Pathologies des paupières

Dr Géraldine Chotard
Ophtalmologiste, Praticienne hospitalière à l’Hôpital National des 15-20

Il existe de nombreuses formes de cancers qui affectent la zone de l'œil. Outre l'œil en lui-même, les lésions peuvent toucher les paupières, les glandes lacrymales, l’orbite ou la conjonctive. Fréquentes, les tumeurs palpébrales (des paupières) apparaissent sous forme de lésions disgracieuses et inesthétiques qui amènent les patients à consulter. Ces lésions sont de nature variée, la paupière étant au carrefour de nombreux tissus. « On a la conjonctive, le tarse, la zone avec les cils, les glandes de Meibomius, et le versant cutanée. Les lésions peuvent se développer sur chaque type de structure », détaille le Dr Géraldine Chotard, ophtalmologiste à l’Hôpital National des 15-20. Elle ajoute que « ce sont des lésions fréquentes, d’autant que la peau des paupières est très fine et très exposée. C’est une zone qu’on ne protège pas forcément du soleil, qui est un facteur de risque ».

Illustration du système lacrymal : production et circulation des larmes, le film lacrymal étant nécessaire au bon fonctionnement et au confort visuel. Les situations de sècheresse oculaire sont considérées comme une véritable pathologie. 
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Schéma de l'œil en coupe de profil. La conjonctive est soulignée en jaune.
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Les différents types de tumeurs palpébrales : diagnostic et risques associés

Si la grande majorité des lésions sont bénignes, telles que le papillome, l’hydrocystome (tumeur des glandes sudoripares), ou le naevus du bord libre, il existe également des lésions malignes. Plus rares, celles-ci présentent comme risque d’augmenter de taille et d’envahir la paupière, et dans les cas les plus sévères, d’entraîner des métastases. 

La plus fréquente est le carcinome baso-cellulaire, qui représente 80 à 85 % des tumeurs malignes des paupières. Situé le plus souvent sur la paupière inférieure, il touche le plus souvent les personnes âgées. Les signes cliniques sont une ulcération, une madarose (perte des cils), des télangiectasies (dilatation de petits vaisseaux sanguins), et parfois des saignements de la lésion. « Une lésion des paupières qui persiste plus d’un mois doit amener à consulter. Contrairement à d’autres tumeurs malignes, le carcinome baso-cellulaire ne donne pas de métastases, mais il envahit les tissus localement. De ce fait, la chirurgie est contraignante car on doit reconstruire la structure de la paupière, et l’exérèse nécessite des marges de sécurité afin d’éviter les risques de récidive », précise le Dr Géraldine Chotard.

©Hôpital National des 15-20

"Une lésion des paupières qui persiste plus d’un mois doit amener à consulter" Dr Géraldine Chotard

Moins fréquent, le carcinome épidermoïde représente 10% des tumeurs malignes des paupières et touche le plus souvent la paupière supérieure. Il est néanmoins plus agressif car il risque d’engendrer des métastases, souvent lymphatiques. 

Le carcinome sébacé est une lésion plus rare, qui compte pour 3 à 4 % des tumeurs malignes des paupières. Le pronostic est de 50 % de métastase à 5 ans. « Ce qui complique le diagnostic est que le carcinome épidermoïde et le carcinome sébacé ressemblent beaucoup aux chalazions, surtout au début. Le risque est que les patients arrivent avec un retard de diagnostic. De ce fait, il faut faire attention à un chalazion récidivant » , note le Dr Géraldine Chotard. Elle ajoute : « Un autre cas peut prêter à confusion. Il s’agit du mélanome du bord cutané qui peut être confondu avec le naevus. Dans le cas d’une pigmentation très foncée, le diagnostic du naevus ne doit pas être confirmé d’emblée. L’évolutivité permet de faire la différence entre un naevus et un mélanome ».

Le diagnostic des tumeurs malignes des paupières se fait lors de la consultation ophtalmologique, et est confirmé par examen anatomo-pathologique. « Les signes cliniques sont assez nombreux. A l’interrogatoire, il faut demander au patient depuis combien de temps la lésion évolue et prendre une photographie. Dès qu’on a un doute, il ne faut pas hésiter à faire une biopsie pour que l’anatomo-pathologiste fasse le diagnostic final », rappelle le Dr Géraldine Chotard.
 

Le traitement chirurgical par exérèse

Le traitement de première intention est chirurgical. La lésion est retirée par exérèse, et s’accompagne d’une reconstruction afin de rétablir la fonction et l’esthétique de la paupière. On lui associe parfois une radiothérapie externe, notamment dans le cas d’une tumeur récidivante. Un traitement peut également être prescrit, tel que le vismodegib dans le cas du carcinome basocellulaire, ou le cetuximab dans le cas du carcinome épidermoïde.

Lors de l'exérèse, une marge de tissu sain autour de la tumeur est également retirée afin d’éviter les récidives, voire les métastases. Ces marges de sécurité varient en fonction du type de la tumeur et de sa taille. « Pour un carcinome baso-cellulaire, si la tumeur mesure 1 cm par exemple, il faut une marge de 3 à 4 mm. La marge de sécurité est encore plus élevée pour un carcinome épidermoïde. Elle peut être de 5 mm même sur une lésion de petite taille, ce qui entraîne une grosse perte de substance à l’échelle de la paupière. Parfois, on hésite à faire de grosses résections. Les dossiers sont discutés en RCP (Reunion de Concertation Pluridisciplinaire) », explique le Dr Géraldine Chotard, qui poursuit: « Les analyses en extemporané permettent d’avoir les marges les plus petites possibles. Quand on veut préserver une zone particulière, comme le système lacrymal ou la paupière inférieure par exemple, on peut envoyer la pièce opératoire en anatomo-pathologie, afin de s’assurer que la marge de sécurité est suffisante. Pour de grosses résections, il est également possible de faire la chirurgie en deux temps, afin de préparer le patient et de faire examiner la biopsie en anatomo- pathologie ».

L’ophtalmologiste rappelle que « certaines tumeurs comme les carcinomes épidermoïdes ou les carcinomes sébacés progressent rapidement. Pour ces patients, chaque semaine compte avant l’exérèse. De fait, toute lésion qui persiste sur la paupière et qui ne cicatrise pas avec le temps doit faire suspecter une lésion tumorale. Il ne faut pas perdre de temps ».

Propos recueillis par Sophie Vo

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